Pierwszy krok w użyciu dróg oddechowych jamy ustnej i gardła: niezbędny protokół założenia dla klinicystów

Pacjent z zatrzymaniem oddechu leży na noszach. Wentylacja worka-maski przy każdym naciśnięciu wytwarza bulgoczący dźwięk, a klatka piersiowa ledwo się unosi. Ktoś podaje ci drogi oddechowo-gardłowe (OPA). Pierwszym krokiem w jego zastosowaniu nie jest mierzenie i nie pozycjonowanie głowy. Oczyszcza drogi oddechowe: usuwa krew, wymiociny, wydzielinę i ciała obce z jamy ustnej i gardła przed wprowadzeniem urządzenia. Pominięcie tego kroku może spowodować wepchnięcie zanieczyszczeń głębiej do krtani i zmianę sytuacji awaryjnej, którą można opanować, w katastrofalną aspirację.

Co to jest droga oddechowo-gardłowa i dlaczego działa

Drogi oddechowe jamy ustnej i gardła to zakrzywiony, sztywny lub półsztywny dodatek oddzielający język od tylnej ściany gardła. Tworzy drożny kanał, przez który powietrze przedostaje się do krtani u nieprzytomnego pacjenta, którego tkanki miękkie w przeciwnym razie zapadłyby się i zablokowałyby wentylację. Urządzenie składa się z trzech rozpoznawalnych segmentów: płaskiego kołnierza opierającego się o wargi lub zęby, zakrzywionego bloku zagryzowego oraz dystalnej końcówki, która po prawidłowym umieszczeniu znajduje się tuż nad nagłośnią.

OPA są wskazane w następujących scenariuszach:

• Nieprzytomni pacjenci poddawani wentylacji za pomocą worka i maski
• Pacjenci z bezdechem przygotowywani do intubacji dotchawiczej
• Pacjenci po przebyciu choroby z osłabionym odruchem wymiotnym
• Pacjenci niereagujący, wymagający wspomagania wentylacji przy otwartej głośni

Rządzącym słowem jest „nieświadomy”. Pacjent reagujący na tyle, aby oprzeć się urządzeniu, zacznie się krztusić, a krztuszenie się prowadzi do wymiotów i aspiracji. Ocena ta należy do kontroli przed zabiegiem, jeszcze przed odbiorem OPA.

Dlaczego oczyszczenie dróg oddechowych musi poprzedzać wprowadzenie

Pierwszą czynnością fizyczną podczas stosowania OPA jest sprawdzenie, czy w jamie ustnej i gardle nie znajduje się materiał, który można przemieścić. Najczęstszymi zagrożeniami są krew, wymioty, ślina, luźne zęby i protezy. Każdy zachowuje się inaczej, gdy OPA się rozwija:

• Wymiociny i krew zawierają kwas żołądkowy i bakterie, które wywołują skurcz oskrzeli i chemiczne zapalenie płuc w momencie dotarcia do tchawicy.
• Luźne zęby i protezy powodują natychmiastową niedrożność dróg oddechowych przez ciało obce, jeśli zostaną popchnięte do tyłu przez końcówkę urządzenia.
• Gęsta wydzielina pokrywa wewnętrzny kanał OPA i zmniejsza objętość wentylacyjną dostarczaną do płuc.

Prawidłową techniką jest odsysanie jamy ustnej i gardła pod bezpośrednim wzrokiem za pomocą sztywnej końcówki do odsysania migdałków, a następnie sprawdzenie gardła przed założeniem OPA. W warunkach terenowych bez odsysania ułóż pacjenta w pozycji bocznej, oczyść usta palcem w rękawiczce i poczekaj, aż grawitacja odpłynie tego, czego nie może ujawnić bezpośrednie widzenie. Dopiero gdy pole jest wolne, wstawianie staje się bezpieczne.

Rozmiar a prześwit: zrozumienie dwóch odpowiedzi

W egzaminach pisemnych często sformułowano pytanie w następujący sposób: „pierwszym krokiem w korzystaniu z ustno-gardłowej drogi oddechowej jest zmierzenie odpowiedniego rozmiaru”. Inne źródła odpowiadają: „usuń wszelkie przeszkody z jamy ustnej i gardła”. Odpowiedzi te nie są ze sobą sprzeczne. Dobór rozmiaru należy do przygotowania; luz należy do momentu włożenia. W przepływie pracy klinicznej oba są obowiązkowe, ale zajmują różne punkty w sekwencji:

1. Przed dotknięciem pacjenta wybierz odpowiedni rozmiar.
2. Tuż przed wprowadzeniem oczyść jamę ustną i gardło.

Pomiar odbywa się wcześniej, a czyszczenie jest pierwszym krokiem w fizycznym akcie umieszczenia urządzenia. Lekarz, który rozumie tę różnicę, odpowie poprawnie na pytanie egzaminacyjne i, co ważniejsze, bezpiecznie udrożni drogi oddechowe.

Odniesienie do rozmiaru dla typowych grup pacjentów

Standardowy pomiar referencyjny biegnie od kącika ust do kąta żuchwy. Porównaj tę odległość z dostępnymi rozmiarami:

OPA o prawidłowym rozmiarze opiera się kołnierzem na wargach, a końcówką dystalną tuż nad nagłośnią. Zbyt mały rozmiar nie spowoduje oderwania języka od ściany gardła. Zbyt duży rozmiar spowoduje ucisk nagłośni i może pogorszyć niedrożność.

Zakładanie krok po kroku po udrożnieniu dróg oddechowych

Po oczyszczeniu dróg oddechowych i potwierdzeniu rozmiaru następuje sekwencja:

1. Ułóż pacjenta. Bez podejrzenia uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa, głowę ułożyć w pozycji wąchania, zginając dolny odcinek odcinka szyjnego kręgosłupa i prostując staw szczytowo-potyliczny. Jeśli możliwe jest uszkodzenie kręgosłupa, utrzymuj neutralną pozycję szyjną i unieś podbródek i wypchnij szczękę.
2. Otwórz usta techniką skrzyżowanych palców: połóż kciuk na zębach dolnych, palec wskazujący na zębach górnych i rozłącz szczęki.
3. U dorosłych należy wprowadzić OPA zakrzywioną końcówką skierowaną w stronę podniebienia twardego. Wsuwaj delikatnie, aż poczujesz opór z tyłu języka, a następnie obróć urządzenie o 180 stopni, tak aby końcówka wsunęła się za język do gardła.
4. U dzieci i niemowląt należy użyć szpatułki, aby docisnąć język w dół i bezpośrednio przesuwać OPA, bez rotacji. Obracanie urządzenia u dziecka grozi uszkodzeniem podniebienia miękkiego.
5. Wsuwaj, aż kołnierz zrówna się z wargami lub zębami. Nigdy nie zmuszaj urządzenia do przekroczenia oporu.
6. Sprawdź wynik: poszukaj uniesienia klatki piersiowej, nasłuchuj szmerów oddechowych nad obydwoma płucami i potwierdź, że podczas wentylacji workiem-maską nie występuje bulgotanie w żołądku.

Przeciwwskazania i błędy, które powodują szkody

Najważniejszym przeciwwskazaniem do stosowania OPA jest nienaruszony odruch wymiotny. W trakcie umieszczania pacjent reagujący na wszczepienie będzie miał wymioty, wymioty i może wystąpić skurcz krtani. Inne przeciwwskazania, o których warto wiedzieć, to:

• Aktywna niedrożność spowodowana ciałem obcym, która wymaga raczej usunięcia obiektu niż przemieszczenia tkanki wokół niego
• Ciężki uraz jamy ustnej uniemożliwiający bezpieczną wizualizację lub wprowadzenie
• Luźne, złamane lub wyrwane zęby, które mogą zostać przemieszczone
• Szczękościsk, niemożność otwarcia ust na tyle, aby bezpiecznie wejść

Błędy, które powodują najwięcej szkód u pacjentów, można łatwo wymienić:

• Wybór zbyt małej OPA, która wypycha język do tyłu zamiast go podnosić
• Wybór zbyt dużej OPA, która uciska nagłośnię i zatyka krtań
• Obracanie urządzenia przed minięciem podniebienia twardego, powodując uszkodzenie podniebienia
• Brak ponownej weryfikacji umiejscowienia po przeniesieniu lub zmianie pozycji pacjenta

OPA kontra drogi oddechowe nosowo-gardłowe

Jeżeli OPA jest przeciwwskazana, ale nadal konieczne jest wspomaganie dróg oddechowych, alternatywą z wyboru jest droga nosowo-gardłowa (NPA). NPA wchodzi przez nos i podąża kanałem nosowym do gardła, nie dotykając języka. Z tego powodu jest tolerowany przez pacjentów z częściowym odruchem wymiotnym i jest preferowany, gdy usta są niedrożne, występuje szczękościsk lub uraz jamy ustnej uniemożliwia OPA.

Pierwszym krokiem przy wprowadzaniu NPA jest również decyzja o przeczyszczeniu: wybierz drożne nozdrze i przed wykonaniem zabiegu nasmaruj drogi oddechowe rozpuszczalnym w wodzie żelem. NPA nie wolno nigdy wymuszać, ponieważ błona śluzowa nosa jest krucha, a krwawienie zwiększa ryzyko aspiracji.

Jednorazowe drogi oddechowe nosowo-gardłowe do udrażniania dróg oddechowych Ten jednorazowy NPA pomaga utrzymać drożność dróg oddechowych u pacjentów oddychających spontanicznie, zwłaszcza gdy szczękościsk lub ograniczone otwarcie ust uniemożliwia korzystanie z dróg oddechowych przez część ustno-gardłową. Dostępne w wielu rozmiarach dla dorosłych, dzieci i niemowląt. Zobacz produkt →

Budowanie bezpiecznej procedury OPA

Udrożnienie dróg oddechowych to sekwencja, a sekwencja chroni pacjenta. Pierwszym krokiem w zastosowaniu udrożnienia ustno-gardłowego jest oczyszczenie jamy ustnej i gardła z niedrożności. Drugim jest potwierdzenie prawidłowego rozmiaru. Trzecim jest ułożenie pacjenta, celowe włożenie i weryfikacja. Każdy krok istnieje nie bez powodu i żadnego nie można bezpiecznie pominąć.

Zespoły ratunkowe, które szkolą się w tej kolejności, odnotowują mniej zdarzeń związanych z aspiracją i mniej nieudanych prób udrożnienia dróg oddechowych. Aby uzyskać pełniejszy obraz rozmiaru i umiejscowienia innych urządzeń nadgłośniowych, zapoznaj się z naszym przewodnikiem dotyczącym rozmiaru i bezpieczeństwa masek krtaniowych. Szpitale i ośrodki szkoleniowe oceniające jednorazowe elementy wspomagające drogi oddechowe do wózków ratunkowych mogą skontaktować się z nami w celu uzyskania dokumentacji technicznej i wsparcia w zakresie zakupów.