Najwęższa część dróg oddechowych u dzieci: wyjaśnienie głośni i pierścienia pierścieniowatego

10-miesięczne dziecko wraca po 90-minutowej operacji z rurką o średnicy 3,5 mm, która po założeniu była lekko dopasowana. Dwie godziny po ekstubacji obserwuje się spoczynkowy stridor wdechowy, łagodną recesję nadmostkową i zwiększoną częstość oddechów. Nic w intubacji nie było trudne. Problemem jest geometria: w małych drogach oddechowych ułamek milimetra obrzęku błony śluzowej usuwa nieproporcjonalną część światła.

Gdzie zatem znajduje się najwęższa część dróg oddechowych dziecka? Usłyszysz dwie odpowiedzi i obie można obronić. Pomiary przeprowadzone na zwłokach i dziesięciolecia nauczania umieszczają go w pierścieniu podgłośniowym pod chrząstką pierścieniowatą. W badaniach in vivo z wykorzystaniem bronchoskopii elastycznej i rezonansu magnetycznego na żywych, znieczulonych dzieciach umieszcza się go na strunach głosowych, na tej samej wysokości, co u dorosłych. Pierwsza odpowiedź opisuje segment o najmniejszej ustalonej średnicy. Drugi opisuje najmniejszą średnicę, gdy sznury są otwarte, a tkanki są żywe. Oddziel te dwa pytania, a podjęte po nich decyzje staną się proste.

Praktyczna różnica między głośnią a podgłośnią

Głośnica może się rozszerzyć. Struny głosowe odwodzą i u większości dzieci rurka o średnicy 4,0 mm przechodzi przez ten sam otwór głośniowy co rurka o średnicy 3,0 mm, przy czym struny głosowe nie stają się czynnikiem decydującym. Podgłośnia nie może. Chrząstka pierścieniowata jest jedynym pełnym pierścieniem chrzęstnym w drogach oddechowych; chrząstka tarczycy i pierścienie tchawicy są niekompletne lub otwarte z tyłu. Ten pojedynczy fakt anatomiczny jest powodem, dla którego pierścieniowaty jest podręcznikową odpowiedzią i tym, o co tak naprawdę martwią się klinicyści.

Z tego też powodu w literaturze mówi się o „funkcjonalnie najwęższej części”, a nie po prostu „najwęższej”. Struktura, która nie może się rozszerzyć, znajduje się w luźnej błonie podśluzowej i łatwo tworzy obrzęk, to struktura, która decyduje o tym, czy dziecko po ekstubacji będzie mogło swobodnie oddychać. Zwężenie podgłośniowe, stridor poektubacyjny i zad wirusowy wyrażają się w tych samych kilku milimetrach poniżej strun.

Dlaczego dwie odpowiedzi wciąż współistnieją

Wiek dowodu ma znaczenie. Starsze opisy krtani dziecięcej pochodzą z próbek pobranych ze zwłok i próbek in vitro, w których nie doszło do odwiedzenia sznurów, braku napięcia mięśniowego, a unieruchomienie spowodowało zmiany w tkankach miękkich. Okazy te dały klasyczny obraz krtani niemowlęcej w kształcie lejka z pierścieniowatym pierścieniem na wierzchołku. Badania in vivo, zarówno bronchoskopowe, jak i radiologiczne, wykazują obszar podgłośniowy, który jest bardziej cylindryczny, z najwęższym punktem wyżej na głośni.

Debata nie jest całkowicie zamknięta; W przeglądach w dalszym ciągu zwraca się uwagę na niezgodność wyników badań in vivo i in vitro. Przy łóżku nieporozumienia mają mniejsze znaczenie, niż się wydaje. Obydwa obozy zgadzają się, że obszar podgłośniowy jest wyjątkowo bezlitosny i że granicę między wygodnymi drogami oddechowymi a niedrożnymi mierzy się w dziesiątych części milimetra.

Ile właściwie kosztuje jeden milimetr

Pole przekroju poprzecznego skaluje się z kwadratem promienia. W przypadku przepływu laminarnego opór dróg oddechowych skaluje się z czwartą potęgą. Weź małe drogi oddechowe o promieniu 3 mm i zmniejsz je do 2 mm: pole przekroju poprzecznego zmniejsza się o około 55 procent, a opór wzrasta około pięciokrotnie. W tchawicy osoby dorosłej o średnicy od 15 do 20 mm ten sam milimetr jest błędem zaokrąglenia. U noworodka jest to różnica między nieszczelnością a nieudaną ekstubacją.

Anatomia poza najwęższym punktem

Najwęższy segment to tylko jedna z kilku różnic pediatrycznych zmieniających technikę.

• Potylica jest duża, a język proporcjonalnie duży, więc pozycja neutralna już zgina szyję. Zwykle wystarczy niewielkie uniesienie barku, a nadmierne wyprostowanie może spowodować zablokowanie dróg oddechowych.
• Krtań położona jest wyżej i bardziej do przodu, w okolicach C3–C4 u niemowląt w porównaniu z C5–C6 u dorosłych. Proste ostrze, które bezpośrednio unosi nagłośnię, często daje lepszy widok niż ostrze zakrzywione.
• Nagłośnia niemowlęca jest długa, wąska, miękka i bardziej ułożona poziomo. Łatwo się składa i może zasłaniać widok, zamiast go kierować.
• Niemowlęta w wieku poniżej trzech do sześciu miesięcy muszą oddychać przez nos. Dodatki do nosa są przydatne, ale przerośnięte migdałki mogą zamienić pomocne urządzenie w krwawiące i utrudniające leczenie.
• Zużycie tlenu jest wysokie, a funkcjonalna pojemność resztkowa niska, więc desaturacja następuje w ciągu kilku sekund, a nie minut.

W przypadku akcesoriów do nosa jednorazowe drogi oddechowe dla dzieci i jamy nosowo-gardłowej dostarczane w wyraźnych odstępach całkowicie usuwają z równania zmienne związane z ponownym przetwarzaniem.

Jednorazowe drogi oddechowe nosowo-gardłowe w przyrostach Jednorazowe drogi oddechowe nosowo-gardłowe w rozmiarach pediatrycznych i przyrostach przezroczystych; konstrukcja jednorazowa eliminuje zmienne związane z ponownym przetwarzaniem w celu wyboru dodatku do nosa. Zobacz produkt →

Rozmiarowanie rurek i urządzeń wokół nagłośni

Dwie praktyczne zasady przetrwały analizę. W przypadku rurki bez mankietu średnica wewnętrzna w milimetrach to mniej więcej wiek w latach podzielony przez cztery plus cztery. W przypadku rurki z mankietem odejmij pół milimetra, ponieważ mankiet zajmuje miejsce w jedynym obszarze, który nie może się rozszerzyć. Następnie potwierdź testem szczelności: przy opróżnionym mankiecie nieszczelność powinna być słyszalna przy ciśnieniu w drogach oddechowych wynoszącym 20–25 cmH2O. Brak wycieków oznacza, że ​​rura jest za duża, a zmniejszenie jej o pół milimetra jest bezpieczniejszą reakcją.

Z mankietem lub bez mankietu, wybierz rurkę ze względu na wyciek, a nie na ciasne dopasowanie. Standardowe rurki bez mankietu pozostają standardem w przypadku krótkich zabiegów u małych dzieci, a powodem jest dopasowanie podgłośniowe.

Standardowa rurka dotchawicza bez mankietu do krótkotrwałego podtrzymywania dróg oddechowych Standardowa rurka bez mankietu do krótkotrwałego znieczulenia i wentylacji awaryjnej; przejrzysta skala głębokości i szerokie rozmiary od noworodków do dorosłych umożliwiają dobór rozmiaru na podstawie wycieków. Zobacz produkt →

Jeżeli problemem jest nagłośnia podgłośniowa, nadgłośniowe drogi oddechowe ją omijają, ponieważ urządzenie nigdy nie przechodzi przez struny głosowe. Kompromisem jest uszczelnienie pod ciśnieniem i ochrona przed aspiracją, dlatego istnieją warianty z kanałami dostępu do żołądka. Dobór rozmiaru następuje raczej w oparciu o wagę niż wiek, w małych odstępach: w przybliżeniu rozmiar 1 poniżej 5 kg, 1,5 od 5 do 10 kg, 2 od 10 do 20 kg, 2,5 od 20 do 30 kg i 3 od 30 do 50 kg. Wstawianie i dopasowywanie rozmiaru mają swoją własną krzywą uczenia się, więc Praktyczny przewodnik dotyczący zakładania i doboru maski krtaniowej warto przeczytać przed pierwszym przypadkiem pediatrycznym na nowym oddziale.

Co powinni sprawdzić kupujący i kontrolerzy zapasów

Zasięg dróg oddechowych u dzieci ocenia się na podstawie ich odstępów, a nie na podstawie główki. Zakres, który skacze od 3,0 mm do 4,0 mm, nie jest zakresem pediatrycznym. Połowa rozmiarów, wyraźne oznaczenia głębokości, oko Murphy'ego i niskoprofilowy mankiet zapobiegają scenariuszowi opisanemu na początku tego artykułu.

W przypadku urządzeń nadgłośniowych rozmiary zależne od masy i udokumentowane maksymalne ciśnienie uszczelnienia mają większe znaczenie niż jakiekolwiek twierdzenia dotyczące miękkości. Silikonowa maska ​​zakrywająca zakresy ciężaru, z których faktycznie korzysta Twoje urządzenie, jest warta więcej niż szeroka gama, która pomija jedno z nich.

Standardowa silikonowa maska krtaniowa dróg oddechowych Silikonowe nadgłośniowe drogi oddechowe o rozmiarach zależnych od masy ciała, od noworodków do dorosłych; obejmuje popularne zakresy masy ciała u dzieci i dorosłych podczas znieczulenia, resuscytacji i wentylacji na OIOM-ie. Zobacz produkt →

Materiały zasługują na drugie spojrzenie. PVC zachowuje swój kształt w temperaturze ciała; silikon jest bardziej miękki i toleruje niedoskonały kąt, ale zachowuje się inaczej w miarę nagrzewania. W przypadku urządzeń nosowych i żołądkowych całkowicie nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich pasek sprawia, że ​​kontrola po założeniu jest szybsza i mniej dwuznaczna. Twierdzenia dotyczące warunków produkcji, niezależnie od tego, czy chodzi o pomieszczenie czyste GMP klasy 100 000, oznakowanie CE czy certyfikat ISO 13485, powinny być weryfikowalne w dokumentacji, a nie akceptowane na stronie produktu, ponieważ w przypadku pediatrycznych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych problem zwykle ujawnia się jako awaria na poziomie partii, a nie na poziomie projektu.

Jeśli porównujesz dostawców, poproś o próbki w połowie rozmiarów, których faktycznie używasz, zanim złożysz zamówienie hurtowe. Skontaktuj się z nami aby poprosić o próbki, dane wymiarowe lub wycenę rozmiarów dostępnych w magazynie.

Zdecyduj, na które pytanie potrzebujesz odpowiedzi. Jeśli pytasz, który segment ma najmniejszą średnicę u żywego dziecka, odpowiedzią jest głośnia na poziomie strun głosowych. Jeśli pytasz, który segment decyduje o tym, czy dziecko oddycha komfortowo sześć godzin po ekstubacji, odpowiedzią jest pierścień podgłośniowy pod chrząstką pierścieniowatą, ta część dróg oddechowych u dzieci, która nie ustępuje. Dopasuj rozmiar do nagłośni, potwierdź testem szczelności przy 20 do 25 cmH2O, zachowaj połowę rozmiaru na półce i traktuj stridor po ekstubacji jako problem do rozwiązania, a nie hałas do obserwacji.