Ocena dróg oddechowych LEMON: kryteria punktacji, ograniczenia i wybór urządzenia

58-latek z krótką, grubą szyją, bujną brodą i ustami otwierającymi się zaledwie na dwa palce trafia na oddział resuscytacyjny z stridorem i saturacją tlenową oscylującą w okolicach 80-ciu stopni. Nic w tym obrazie nie jest subtelne. Jednak te same drogi oddechowe mogą wydawać się niczym niezwykłym podczas dwusekundowego spojrzenia na zatłoczony oddział i właśnie dlatego istnieją zorganizowane badania przesiewowe przy łóżku pacjenta. Ocena dróg oddechowych LEMON zajmuje mniej niż minutę i daje zespołowi wspólny, uzasadniony powód, aby wezwać pomoc wcześniej, wybrać inne urządzenie lub przejść na technikę wybudzenia, zanim wbije się pierwsze ostrze.

Najpierw krótka odpowiedź: LEMON to mnemonik przesiewowy, a nie reguła przewidywania. Wynik ujemny nie gwarantuje łatwego przeprowadzenia laryngoskopii, a wynik dodatni nie oznacza, że ​​intubacja się nie powiedzie. W niezawodny sposób narzuca pięć konkretnych obserwacji podczas rozmowy przed zabiegiem, dzięki czemu sprzęt, rozmieszczenie i personel są wybierane na podstawie dowodów, a nie optymizmu.

Pięć elementów oceny LEMON

Mnemonik ten został spopularyzowany w nauczaniu o drogach oddechowych w nagłych przypadkach na początku XXI wieku i od tego czasu został ponownie przeanalizowany w literaturze, zwykle z tym samym wnioskiem: żadna pojedyncza litera sama w sobie nie przewiduje trudności, ale kombinacja podnosi lub obniża wskaźnik podejrzeń w sposób łatwy do nauczenia i łatwy do przekazania przy zmianie zmiany.

Dwa szczegóły łatwo przeoczyć. Po pierwsze, zasada 3-3-2 uwzględnia szerokość palców pacjenta, a nie lekarza; duża dorosła dłoń mierzona w porównaniu z małą dorosłą szczęką będzie oznaczać zbyt wysoki poziom trudności. Po drugie, wynik Mallampatiego jest ważny tylko w pozycji, w której został opisany: siedząc prosto, z maksymalnie otwartymi ustami, wysuniętym językiem i bez fonacji. Ocena leżącego na wznak, półprzytomnego pacjenta daje liczbę, która oznacza bardzo niewiele.

Jak ocenić każdy element przy łóżku

Ocena ma charakter sekwencyjny i jej przeprowadzenie zajmuje mniej czasu niż jej opisanie. Przeanalizuj litery w kolejności i wypowiedz głośno każde odkrycie, aby kolega mógł je potwierdzić lub zakwestionować.

1. Spójrz na zewnątrz. Skanuj pod kątem urazów twarzy, wydatnego zgryzu, dużych lub luźnych siekaczy, brody, która uniemożliwia uszczelnienie maski, makroglosji i krótkiej, muskularnej szyi. Jedna funkcja może zakłócać widok; kilka razem powinno zmienić to, kto stoi w pokoju.
2. Oceń zasadę 3-3-2. Poproś pacjenta o szerokie otwarcie i sprawdź, czy szerokość trzech palców mieści się pomiędzy siekaczami. Zmierz odległość od kości gnykowej do podbródka (trzy szerokości; poniżej około 6 cm jest klasycznym wskaźnikiem trudnej laryngoskopii) i odległość wcięcia od kości gnykowej do tarczycy (dwie szerokości).
3. Wynik Mallampatiego. Rekord klas I-IV. Klasy I i II odsłaniają języczek i filary faucus, klasa III pokazuje tylko podniebienie miękkie i podstawę języczka, a klasa IV całkowicie zakrywa podniebienie miękkie. Dokumentacja jest użyteczna tylko wtedy, gdy obok oceny zapisano warunki egzaminu.
4. Przeszkoda. Wysłuchaj stridoru w spoczynku, sprawdź, czy nie ma obrzęku, ciała obcego lub zbiorowiska okołomigdałkowego i zapytaj o wcześniejszą operację szyi lub radioterapię. Prawdziwa niedrożność to odkrycie, które powinno skutkować koniecznością rozważenia techniki wybudzania lub chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych raczej wcześnie niż późno.
5. Mobilność szyi. Sztywny kołnierz szyjny, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zrośnięty kręgosłup lub po prostu krótka szyja ograniczają pozycję wąchania i od tego zależy ustawienie bezpośredniej laryngoskopii. Przetestuj wyprostowanie podbródka do klatki piersiowej i szyi, jeśli jest to bezpieczne.

Zapisz wynik i powtórz ocenę, jeśli coś się zmieni, szczególnie po wprowadzeniu znieczulenia, gdy anatomia, którą oceniałeś w pozycji siedzącej, już nie obowiązuje.

Co pozytywny ekran zmienia w Twoim planie

Pozytywny ekran powinien zmienić zachowanie, a nie tylko papierkową robotę. W praktyce oznacza to wstępne natlenienie za pomocą dobrze uszczelnionej maski i rozważenie utlenowania bezdechu, ułożenie pacjenta na poziomie przewodu słuchowego zewnętrznego z wcięciem mostka, w miejscu, w którym pozwala na to szyja, wyraźne przypisanie ról operatorowi dróg oddechowych oraz asystentowi pierścieniowatemu lub krtaniowemu oraz wprowadzenie sprzętu drugiej linii na salę przed indukcją, a nie po pierwszej nieudanej próbie.

Wykonalną strukturą jest plan A dla laryngoskopii bezpośredniej lub wideolaryngoskopii, plan B dla nadgłośniowego urządzenia ratunkowego, plan C dla wentylacji przez maskę twarzową z urządzeniami pomocniczymi i plan D dla dostępu z przodu szyi. Każdy krok powinien zostać nazwany z myślą o urządzeniu. Nadgłośniowe drogi oddechowe drugiej generacji z kanałem żołądkowym i zintegrowanym portem monitorowania ciśnienia w mankiecie pozwalają potwierdzić ciśnienie uszczelnienia, zamiast je zgadywać, co ma znaczenie, gdy drogi oddechowe były już utrudnione. To połączenie kanału dostępu do żołądka i linii monitorowania ciśnienia stało się standardowym żądaniem zespołów anestezjologicznych i zaopatrzenia w nagłych przypadkach.

Monitorowanie ciśnienia w mankiecie Maska krtaniowa dróg oddechowych Silikonowe nadgłośniowe drogi oddechowe wskazujące ciśnienie do stosowania w znieczuleniu, nagłych przypadkach i na oddziałach intensywnej terapii; Wyświetlanie ciśnienia w mankiecie w czasie rzeczywistym pomaga potwierdzić ciśnienie uszczelnienia, gdy wymaga tego trudne planowanie dróg oddechowych. Zobacz produkt →

Rozmiar ma znaczenie tak samo jak projekt. Niewymiarowe urządzenie nadgłośniowe przecieka i jest źle umiejscowione; za duży może w ogóle nie siedzieć. Krok po kroku wskazówki dotyczące rozmiaru i zakładania masek krtaniowych dróg oddechowych warto sprawdzić, zanim zaczniesz polegać na urządzeniu pod ciśnieniem.

Gdzie LEMON zawodzi

Indywidualne testy przyłóżkowe dają skromne wyniki w izolacji. Na przykład punktacja Mallampatiego jest powszechnie opisywana z czułością w zakresie od 50 do 60 procent w przypadku trudnej laryngoskopii, a zgodność między obserwatorami między doświadczonymi klinicystami jest daleka od doskonałości. Zasada 3-3-2 i odległość tarczowo-mentalna są bardziej powtarzalne, ale nadal niedoskonałe. LEMON łączy te badania, co poprawia ogólny obraz, nie zamieniając go jednak w regułę, która może oczyścić pacjenta.

Następują trzy konsekwencje. Po pierwsze, uspokajający ekran LEMON nigdy nie zwalnia z obowiązku posiadania planu intubacji na wypadek nieudanej intubacji. Po drugie, ogólne wrażenie doświadczonego klinicysty jest porównywalne z wynikami złożonymi, dlatego należy używać mnemoników, aby ustrukturyzować to wrażenie, a nie je zastępować. Po trzecie, inne mnemoniki obejmują dziedziny, których nie obejmuje LEMON: wentylacja maską, umieszczenie urządzenia nadgłośniowego i konikotomia mają swoje własne czynniki prognostyczne, a pełna ocena wstępna dotyczy wszystkich czterech.

Zaproponowano punktowe wersje badania LEMON, aby ułatwić określenie trendu wyników, a pomiary ultrasonograficzne dróg oddechowych, takie jak współczynnik odległości międzybrzusznej i głębokość przestrzeni przednagłośniowej, są aktywnie badane jako środki dodatkowe. Żadne z nich nie zastępuje dziś badania przyłóżkowego. Wartość mnemonika leży w zorganizowanej próbie, którą wywołuje, a nie w arytmetyce.

Dopasowywanie urządzeń do konkretnych wyników badań LEMON

Po zakończeniu ekranu pozwól, aby wyniki poprowadziły tacę. Kilka kombinacji powtarza się wystarczająco często, aby zaplanować je z wyprzedzeniem.

• Ograniczona mobilność szyi, sztywny kołnierz lub zespolony kręgosłup. Zaplanuj wideolaryngoskopię z użyciem odpowiedniego ostrza i wózka oraz rozważ wzmocnioną rurkę, która będzie odporna na załamanie podczas obracania głowy lub ułożenia pacjenta na brzuchu.
• Spodziewana niedrożność lub potrzeba utrzymania spontanicznego oddechu pacjenta. Nosowa droga oddechowa wielkości od nozdrza do tragusa jest użytecznym uzupełnieniem tymczasowym podczas przygotowywania podejścia do pacjenta na jawie. Unikaj go w przypadku urazu środkowej części twarzy lub podejrzenia złamania podstawy czaszki.
• Przewidywane trudności zarówno w laryngoskopii, jak i wentylacji przez maskę. Przejdź wcześniej do nadgłośniowego urządzenia ratunkowego i potwierdź ciśnienie uszczelnienia obiektywnie, a nie dotykiem.
• Duże siekacze, broda lub zgryz. Należy przewidzieć słabe uszczelnienie maski: zastosować technikę dwuosobową z dodatkiem do dróg oddechowych i wybrać ostrze przeznaczone do przedniej części krtani.

Rurki dotchawicze z mankietem, wzmocnione spiralą Rurki wzmocnione metalem z niskociśnieniowymi mankietami o dużej objętości i uniwersalnymi łącznikami, przydatne w anestezjologii, na oddziałach intensywnej terapii i w przypadku trudnych dróg oddechowych wymagających stałego rozmiaru. Zobacz produkt →

Jednorazowa rurka nosowo-gardłowa zapewniająca drożność dróg oddechowych Jednorazowe rurki nosowo-gardłowe w rozmiarach dla dorosłych, dzieci i niemowląt, przydatne w przypadku szczękościsk lub ograniczonego otwierania ust oraz w przypadku powtarzających się kombinacji tac do dróg oddechowych. Zobacz produkt →

Konsekwencja tutaj pomaga. Współpraca z jednym dostawcą, który może zapewnić szeroką gamę masek krtaniowych, rurek dotchawiczych i dróg oddechowych do nosa, pozwala zachować zgodność konwencji dotyczących rozmiarów i standardów złączy w całym dziale. SUNGOOD, marka Zhejiang Sungood Technology, produkuje jednorazowe urządzenia do udrażniania dróg oddechowych w swojej bazie w Hangzhou od 2006 roku, a jej szersza zakres znieczulenia i udrożnienia dróg oddechowych obejmujące powyższe kategorie.

Kontrola ciśnienia mankietu i kontroli po założeniu

Ocena nie kończy się w momencie założenia rurki lub nadgłośniowej drogi oddechowej. Mankiety rurki dotchawiczej zwykle utrzymuje się na poziomie od 20 do 30 cmH2O, wystarczająco wysokim, aby ograniczyć mikroaspirację i wystarczająco niskim, aby uniknąć niedokrwienia błony śluzowej, podczas gdy ciśnienie w mankiecie nadgłośniowym zwykle utrzymuje się poniżej 60 cmH2O. Ocena wyczuwalności strzykawki jest niewiarygodna w obu przypadkach; Manometr to jedyny sposób, aby się tego dowiedzieć.

Poniżej znajdują się dwie praktyczne uwagi. Podtlenek azotu dyfunduje do balonów mankietowych nad długą obudową i podnosi ciśnienie w górę, dlatego odczyt wykonany podczas indukcji nie jest odczytem po zakończeniu operacji. W wielu przetargach obok samego urządzenia oferowane są obecnie systemy monitorowania ciśnienia w mankietach, co oznacza, że ​​decyzje dotyczące zamówień podejmowane dzisiaj decydują o tym, czy jutro kontrola przy łóżku pacjenta będzie łatwa, czy niewygodna.

LEMON zasługuje na swoje miejsce, ponieważ przekształca niejasne poczucie, że „te drogi oddechowe wyglądają na trudne” na pięć nazwanych obserwacji, które kolega może zweryfikować, nauczyć i zastosować. Wykonywane we właściwej pozycji, na szerokość palca pacjenta i rzetelną dokumentacją, umożliwia wcześniejszą eskalację, lepszy wybór urządzenia i jaśniejsze przekazanie.

Potraktuj to raczej jako zachętę niż werdykt. Przed indukcją należy zbadać każdego pacjenta, zaplanować działania wykraczające poza pierwszą próbę, potwierdzić ciśnienie w manometrze za pomocą manometru i ponownie ocenić za każdym razem, gdy zmieni się pozycja pacjenta lub stan kliniczny.