Którzy pacjenci nie powinni używać drogi oddechowej nosowo-gardłowej? Kluczowe przeciwwskazania

W ruchliwym ośrodku urazowym drogi oddechowe są priorytetem. Kiedy pacjent przybywa nieprzytomny z zatkanymi drogami oddechowymi, najskuteczniejszą opcją wydaje się często zastosowanie dróg oddechowych nosowo-gardłowych (NPA). Jest łatwy do założenia, nie wymaga laryngoskopu i może zostać szybko założony przez personel niemający jeszcze umiejętności intubacji. Ale w tym samym miejscu urazu szczegół tak mały jak kropla przezroczystego płynu z nosa może zmienić cały plan.

Płyn ten to płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF). Oznacza to, że pacjent może mieć złamanie podstawy czaszki i u niego prosta czynność wprowadzenia NPA może skierować rurkę do mózgu. Drogi oddechowe nosowo-gardłowe są doskonałym narzędziem u odpowiedniego pacjenta, jednak przed podjęciem jakiejkolwiek próby założenia rurki należy jasno odpowiedzieć na pytanie, którzy pacjenci są przeciwwskazani.

Bezwzględne przeciwwskazanie: złamanie podstawy czaszki

Złamanie podstawy czaszki jest najważniejszym bezwzględnym przeciwwskazaniem do udrożnienia dróg oddechowych nosowo-gardłowych. Anatomia wyjaśnia dlaczego. Płytka sitowa to cienka, perforowana kość, która tworzy sklepienie jamy nosowej. W przypadku złamania podstawy czaszki blaszka sitowa może pęknąć, tworząc otwarty kanał pomiędzy jamą nosową a mózgiem. NPA, wprowadzony wzdłuż dna nosa, można wypchnąć w górę przez tę wadę, zamiast podążać normalną drogą w kierunku tylnej części gardła.

Kiedy to nastąpi, rurka wchodzi do jamy czaszki. Konsekwencje kliniczne są druzgocące: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, krwotok śródmiąższowy i poważne deficyty neurologiczne. Ryzyko nie jest hipotetyczne. W licznych opisach przypadków udokumentowano wewnątrzczaszkowe wprowadzenie NPA u pacjentów ze złamaniami podstawy czaszki.

Kluczowym wyzwaniem jest identyfikacja złamania przed jego założeniem. Szukaj klasycznych znaków:

• Wyciek z nosa lub wyciek z płynu mózgowo-rdzeniowego
• Wybroczyny okołooczodołowe (oczy szopa)
• Znak bitwy (siniak na wyrostku sutkowatym)
• Odma głowy

Znaki te nie zawsze są obecne. Jeśli mechanizm urazu odpowiada złamaniu podstawy czaszki, a pacjent jest nieprzytomny, najbardziej wiarygodną diagnostyką jest tomografia komputerowa. W razie wątpliwości należy zachować ostrożność i unikać wstawiania NPA.

Poważny uraz twarzy i nosa: unikaj uszkodzeń mechanicznych

Kolejnym poważnym przeciwwskazaniem są złamania twarzy. Pacjent, który doznał uderzenia w środkową część twarzy, może mieć niestabilne złamania kości szczęki, kości sitowej lub nosa. Założenie NPA może wepchnąć fragmenty kości głębiej, pogorszyć uszkodzenie tkanek miękkich i spowodować znaczne krwawienie. Ponadto niestabilna środkowa część twarzy może sprawić, że jama nosowa będzie strukturalnie niezdolna do bezpiecznego umieszczenia rurki.

U tych pacjentów najbezpieczniejszą strategią udrażniania dróg oddechowych jest zwykle udrożnienie jamy ustnej i gardła (jeśli pacjent jest nieprzytomny i nie ma odruchu wymiotnego) lub ostateczne udrożnienie dróg oddechowych za pomocą rurki dotchawiczej. NPA nie jest właściwym narzędziem, gdy anatomia jamy nosowej została naruszona.

Koagulopatia i ryzyko krwawienia: główne względne przeciwwskazanie

Koagulopatia jest najczęstszą przyczyną unikania udrożnienia dróg oddechowych przez nos i gardło u pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań anatomicznych. Błona śluzowa nosa jest bogato unaczyniona, a proces zakładania może powodować krwawienie. U zdrowych pacjentów krwawienie to jest zwykle niewielkie i samoograniczające się. U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia to samo krwawienie może stać się trudne do opanowania i samo w sobie może stanowić poważne zagrożenie dla dróg oddechowych.

Stany zwiększające ryzyko krwawienia obejmują:

• Hemofilia A i B
• Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT)
• Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• Schyłkowa niewydolność wątroby z upośledzoną syntezą czynników krzepnięcia
• Terapeutyczne leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą warfaryny, bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC) lub heparyny

Stopień ryzyka jest różny. Pacjent przyjmujący profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową po zabiegu chirurgicznym może mieć inny profil ryzyka niż pacjent z ciężką marskością wątroby i przedłużonym INR. Ocena kliniczna ma znaczenie. Jeśli u pacjenta występuje aktywne krwawienie lub znaczna koagulopatia, należy rozważyć alternatywną technikę udrażniania dróg oddechowych, taką jak intubacja lub maska ​​krtaniowa.

Przeciwwskazania w skrócie

Poniższa tabela zawiera jasne podsumowanie przeciwwskazań i związanych z nimi zagrożeń.

Rozmiar i wybór: rutynowa decyzja z ukrytym ryzykiem

Nawet jeśli u pacjenta nie ma przeciwwskazań, wielkość NPA może mieć wpływ na wynik leczenia. Zbyt duża rurka może uszkodzić błonę śluzową, zwiększyć krwawienie i spowodować ból. Zbyt mała rurka nie usunie niedrożności i może zostać przemieszczona do języka lub jamy ustnej i gardła. Wybór odpowiedniego rozmiaru to krok zapewniający bezpieczeństwo, którego nie należy się spieszyć.

W przypadku dorosłych długość NPA powinna wynosić w przybliżeniu odległość od czubka nosa do płatka ucha. Średnica powinna być taka, aby wygodnie przechodziła przez nozdrze. Miękkie i elastyczne urządzenia, takie jak jednorazowa rurka nosowo-gardłowa firmy SUNGOOD, zostały zaprojektowane tak, aby ograniczyć urazy i poprawić komfort podczas zakładania i umieszczania.

Jednorazowe drogi oddechowe nosowo-gardłowe do wygodnego udrażniania dróg oddechowych Ta miękka, jednorazowa rurka nosowo-gardłowa zmniejsza urazy podczas zakładania i zapewnia drożność dróg oddechowych u pacjentów ze szczękościskiem lub ograniczonym otwarciem ust, co czyni ją praktycznym wyborem, gdy nie można zastosować dróg oddechowych jamy ustnej i gardła. Zobacz produkt →

Alternatywne urządzenia do udrażniania dróg oddechowych dla pacjentów z przeciwwskazaniami

Jeżeli NPA nie jest odpowiednia, zespół musi zdecydować się na inne urządzenie do udrażniania dróg oddechowych. Wybór zależy od kontekstu klinicznego i stanu pacjenta.

Drogi oddechowe jamy ustnej i gardła działają dobrze u nieprzytomnych pacjentów, którzy nie są w stanie chronić dróg oddechowych. Całkowicie omijają nos i są standardowym wyborem, gdy uraz twarzy lub nosa uniemożliwia wprowadzenie NPA. Jednakże drogi oddechowe jamy ustnej i gardła mogą wywołać wymioty lub skurcz krtani u przytomnego lub półprzytomnego pacjenta, dlatego konieczna jest staranna selekcja pacjentów.

Intubacja dotchawicza jest złotym standardem w ostatecznym udrożnieniu dróg oddechowych. Jest to właściwy wybór w prawie wszystkich sytuacjach awaryjnych, w tym w tych, w których NPA byłaby niebezpieczna. Umieszczenie wymaga szkolenia i sprzętu, ale bezpieczeństwo, jakie zapewnia, nie ma sobie równych.

Maska krtaniowa stanowi alternatywę nadgłośniową u pacjentów, u których nie ma przeciwwskazań do jej stosowania. Są mniej inwazyjne niż intubacja i są szczególnie przydatne zarówno w przypadku zabiegów planowych, jak i sytuacji ratowniczych, gdy wentylacji nie można zapewnić innymi sposobami.

Jednorazowa rurka dotchawicza zapewniająca niezawodną kontrolę dróg oddechowych Sterylna rurka dotchawicza o konstrukcji odpornej na załamania i precyzyjnych oznaczeniach głębokości zapewnia bezpieczną wentylację podczas znieczulenia, opieki na OIOM-ie lub w sytuacjach awaryjnych, gdy potrzebne jest zaawansowane udrożnienie dróg oddechowych poza NPA. Zobacz produkt →

Jednorazowa maska krtaniowa do wentylacji nadgłośniowej Ta jednorazowa maska krtaniowa zapewnia uszczelnienie pod wysokim ciśnieniem wokół wlotu krtani, umożliwiając skuteczną wentylację w warunkach chirurgicznych lub ratowniczych, gdy umieszczenie NPA jest nieodpowiednie lub intubacja jest trudna. Zobacz produkt →

Kliniczna lista kontrolna dotycząca bezpiecznego podejmowania decyzji

Gdy liczą się sekundy, uporządkowana lista kontrolna zapobiega błędom. Przed złożeniem NPA zapoznaj się z poniższymi pytaniami:

1. Czy podstawa czaszki jest nienaruszona? Jeśli nie możesz potwierdzić, unikaj NPA.
2. Czy pacjent ma zaburzenia krzepnięcia lub przyjmuje leki przeciwzakrzepowe? Zważ ryzyko krwawienia.
3. Czy kanały nosowe są wolne od niedrożności? Poszukaj polipów, krwi lub ciężkiego skrzywienia przegrody.
4. Czy NPA ma właściwy rozmiar? Użyj największego, który pasuje bez oporu.
5. Czy głębokość jest odpowiednia? Końcówka powinna znajdować się w tylnej części gardła, a nie w przełyku.

Niniejsza lista kontrolna uzupełnia, ale nie zastępuje, ocenę kliniczną.

Ostateczne dania na wynos

Drogi oddechowe nosowo-gardłowe są cennym narzędziem do utrzymania drożności dróg oddechowych u pacjentów z niedrożnością i zwężoną drogą ustną. Ale jego użycie ma granice. Złamanie podstawy czaszki, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, poważny uraz twarzy lub nosa oraz koagulopatia należą do przeciwwskazań, o których muszą pamiętać lekarze. Właściwa ocena obejmuje potwierdzenie integralności podstawy czaszki, sprawdzenie ryzyka krwawienia oraz dobór odpowiedniego rozmiaru i miękkości urządzenia.

Bardziej szczegółowe wskazówki dotyczące technik udrażniania dróg oddechowych i wyboru urządzenia można znaleźć w naszym dziale artykuły techniczne . Jeśli szukasz niezawodnych, jednorazowych produktów do udrażniania dróg oddechowych dla swojej placówki opieki zdrowotnej, skontaktuj się z nami aby omówić Twoje potrzeby.